PELEPASAN TANGGUNG JAWAB
ASUMSI RESIKO CIDERA DAN SAKIT
Saya secara sukarela berpartisipasi dalam program pemanjatan di Peak To Peak Indoor Climbing. Saya mengerti dan
mengakui bahwa kegiatan pemanjatan adalah kegiatan yang mengandung resiko signifikan. Saya mengerti dan mengakui
resiko-resiko terkait pemanjatan dan penggunaan fasilitas pemanjatan. Saya mengerti dan mengakui bahwa ada resiko
terkait pemanjatan dan penggunaan fasilitas pemanjatan yang tidak diketahui dan tidak terantisipasi walaupun sudah
melakukan pemanjatan dengan prosedur tepat yang mana dapat berakibat kerugian harta-benda, cidera, sakit, dan
potensi kematian. Resiko meliputi tetapi tidak terbatas pada yang disebabkan oleh medan, fasilitas, suhu, kondisi tubuh,
kurangnya hidrasi, peralatan, dan tindakan orang lain.
Saya setuju untuk mengikuti semua peraturan dan intruksi dari staff untuk memastikan pemanjatan yang aman.
Saya mengakui bahwa pelepasan ini dan formulir ini akan digunakan oleh pengelola untuk mengatur tindakan dan
tanggung jawab saya selama memanjat. Saya mengakui bahwa saya sehat secara fisik dan memenuhi syarat untuk
melakukan pemanjatan dan tidak atau belum disarankan atau dinyatakan untuk tidak mengikuti kegiatan pemanjatan oleh
ahli medis. Dengan ini saya menyatakan setuju untuk menerima perawatan medis yang dianggap perlu dalam hal cidera,
kecelakaan, dan/atau penyakit selama pemanjatan.
Formulir ini akan ditafsirkan secara luas untuk memberikan pelepasan dan pengabaian semaksimal mungkin sesuai hukum
yang berlaku. Mengetahui fakta-fakta ini, saya , tertanda dibawah ini, dengan ini melepaskan, berjanji untuk tidak
menuntut, dan membebaskan pihak CV Puncak Nusantara Climbing beserta direktur, pejabat, pegawai, instruktur,
perwakilan dan agen dari setiap dan semua kewajiban, kerugian, kerusakan, klaim, tindakan, atau tuntutan yang timbul
dari atau terkait dengan keikutsertaan saya dalam pemanjatan.
UNTUK ORANG TUA/WALI DARI PESERTA DIBAWAH UMUR 17 TAHUN
Saya mengerti dan mengakui bahwa *anak saya/anak dalam perlindungan saya akan berpartisipasi dalam pemanjatan
yang memiliki resiko tertentu dan juga diperuntukkan untuk peserta yang sehat dan tanpa kondisi medis yang berbahaya.
Saya dengan ini melepas CV Puncak Nusantara Climbing beserta direktur, pejabat, pegawai, instruktur, perwakilan dan
agen dari setiap dan semua kewajiban, kerugian, kerusakan, klaim, tindakan, atau tuntutan yang timbul dari atau terkait
dengan keikutsertaan *anak saya/anak dalam perlindungan saya dalam pemanjatan.